Antalya Cumhuriyet Başsavcılığı'nın yürüttüğü soruşturmaya yönelik hazırlanan ön raporda, Antalya İl Özel İdaresi'nin uhdesindeki teleferik tesisin 2016 yılında Antalya Büyükşehir Belediyesi yönetimine geçtiği belirtildi.
Mekanik açıdan değerlendirmeye yer verilen raporda, şunlar kaydedildi:
"Tesisin işletmeye alındığı tarihten bugüne kadar 7 yıl sürenin geçmiş olduğu anlaşılmıştır. 12 Nisan saat 17.20 sularında 5 nolu teleferik direğinin flanş bağlantılarını sağlayan cıvataların koptuğu, sebebinin ise direk üzerindeki kabin taşıyıcı halat sisteminin üzerinden geçtiği makaralardaki nedeni anlaşılamayan deformasyonlardan dolayı makaranın metal aksamına sıkışması sonucu sistemin hareket yükünden dolayı meydana gelen kuvvetli çekme yüküne dayanamayıp direk üzerindeki flanşların bağlı olduğu cıvataların koptuğu tespit edilmiştir. Kopma sonucu direğin üst bölümünün çekme kuvveti sonucu kabinin alt kısmına çarparak çelik konstrüksiyonu koparttığı dolayısıyla kabin içerisindeki insanların aşağıya düştüğü keşif esnasındaki incelemelerimizden anlaşılmıştır."
5 nolu direğin toplam 7 flanştan ve toplam 10 parça boru direkten oluştuğu, alttan üçayakla yükseldiği, üstteki yedinci flanşta üçayağın birleşerek tek sütun olarak devam ettiği tespit edilen raporda, flanş bağlantılarını oluşturan cıvataların yerlere saçıldığı ve deforme olduklarının tespit edildiği, cıvatalardaki deformasyonun çekme-kesmeye bağlı olduğunun anlaşıldığına işaret edildi.
Direği oluşturan parçaları birleştiren flanşlarda deformasyon görülmediği aktarılan raporda, devrilmiş direğin yanına gidildiğinde taşıyıcı-çekici halatları tutan makaralardan birisinin halatın etkisiyle deforme olduğu, halatın makaranın içerisine girdiğinin (sıyırdığı) tespit edildiği belirtildi.
Olaya sebep olan faktörlerin iki grupta incelendiği vurgulanan raporda, devrilmiş olan direğin çekici ya da taşıyıcı halatların makara içerisine sıkışması ile kesici anahtarın (switch) görevini yapamaması sonucu halatın çekmeye bağlı olarak direğe moment uyguladığı ve direğin alttan ikinci katındaki flanşların cıvatalarının kopması ile birlikte direğin devrildiği kaydedildi.
Devrilmiş olan direğin devrilme aşamasında makaranın arasına halatın girmesiyle makaranın deforme olduğu dolayısıyla halatın sıkışması ile değil cıvataların yükü taşıyamayıp kopması yüzünden direğin devrilmiş olduğu tespitine yer verilen raporda, şu ifadeler yer aldı:
"2017 yılından itibaren tesise ait iş emri formlarının günlük tutulduğu 2024 yılına ait ocak, şubat ve mart aylarına ait iş emri form belgelerinde yapılan işlemler görülmüştür. Ancak direklere ait cıvataların torkunda boşluk olup olmadığının kontrolü, cıvataların korozyona uğrayıp uğramadığının tespiti ve kontrolü, malzeme yorulmasının dikkate alınarak belli zaman aralıklarında cıvata, rondela, rulman vs. gibi makine elemanlarının değişimlerinin yapılmadığı tespit edildi. Tesiste bulunan dokuz adet teleferik direklerinin üzerindeki traverslerde çalışan lastikli makara gruplarının hangi periyotlarda değiştirildiğine dair tutanak ve kontrol formlarının bulunmadığı görülmüştür."
Raporda, 19 Nisan 2017'de Makine Mühendisleri Odası Bursa Şubesi tarafından İnsan Taşımak için tasarlanan Halatlı Taşıma Tesisi İşletme Teknik Ruhsatı Kontrol Raporu verildiği dosya incelemesinde uygunluk ruhsatı raporu verildiği görüldüğü kaydedildi.
Teleferik sisteminde her direğinde halat taşıyıcı makaralarında meydana gelebilecek lastik hasarlarında tüm sistemin enerjisi kesip frenleyen tertibatı sağlayan koruma elemanı 2 adet emniyet switch'inin bulunduğu belirtilen raporda, "Olay anında emniyet sviçlerinin (switch) bağlı olduğu direk üzerinde bulunan panoya gelen kumanda kablosunun direğin ilgili kısmının yerinden kurtularak devrilmesi ile koptuğu ve hareket enerjisini sağlayan devreleri kestiği, bu nedenle kabin taşıyıcı halat ile birlikte kabinlerin asılı kalmış oldukları görüldü." tespitine yer verildi.
İş sağlığı ve güvenliği açısından değerlendirme yapılan raporda, "Dosya içerisinde Anet AŞ'ye ait risk değerlendirme ekibi tarafından Kasım 2023'da 5x5 matris yöntemi ile hazırlanan risk değerlendirmesinin tesise uygun hazırlanmadığı ve ortam gözetimi esnasında tesisteki risklerin tespitinin tam yapılmadığı görülmüştür. Ancak risk değerlendirmesi içerisinde 31. maddede işletme geneli alanda paratonerlerin mevcut olmadığı tespiti yapılmış ve raporlanmıştır." bilgisi yer aldı.
Bakım personelinden bazılarının mesleki yeterlilik belgesi yokmuş
Bilirkişi raporunda, "Risk değerlendirmesi içerisinde yer alan mesleki yeterlilik belgesine ithafen işletmeye belgelerin teslim edilmesi istenmesine karşılık dosya içerisinde bakım personelinden bazılarının mesleki yeterlilik belgelerinin bulunmadığı görülmüştür." ifadesi kullanıldı.
Raporda, Anet AŞ ve Megatower AŞ ile yapılan tesisin bakım ve işletme sözleşmesi incelendiği ve sözleşmede birçok bakım işinin Megatower firmasına Anet AŞ tarafından yapılması için verildiği kaydedildi.
Sözleşme içeriğinde maddeler halinde yapılacak işlerin listelendiği belirtilen raporda, şöyle denildi:
"Liste içeriği incelendiğinde K- bendinde direk bağlantı elemanları kontrolleri, eksikliklerin giderilerek uygun sıkılıkların sağlanması kontrolü, direklerdeki bileşenlere ait (platform, merdiven, boyunduruk) durum tespitlerinin yapılması ve uygunluklarının kontrolü, direk ankıraj cıvatalarının torklanması işleri Anet AŞ tarafından Megatower AŞ firmasına yaptırılmak üzere verilmiştir. Ancak Anet AŞ firmasında çalışan kontrol ve kesin kabul mühendislerinin kesin kabulleri ve kontrolleri nasıl yaptıklarına ilişkin herhangi bir evraka dosyalarda rastlanmamıştır. Megatower ve Anet AŞ firmalarının tehlike sınıflarına uygun iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi atamaları İSG katip programı üzerinden yapıldığı görülmüş olup, MegaTower çalışanlarının iş sağlığı ve güvenliği eğitimleri, kişisel koruyucu donanım tespit tutanakları, iş sağlığı ve güvenliği işyeri çalışma talimatnameleri güncel olmasına karşılık güncel Acil Durum Planları ile Risk Değerlendirmesine rastlanmamıştır. Ancak Megatower AŞ'nin iş güvenliği uzmanının 14 Eylül 2023'te iş güvenliği tespit ve öneri defterine risk değerlendirmesinin MegaTower AŞ'ye teslim edildiğine dair tespiti görülmüştür."
Raporda, Anet AŞ'ye ait iş sağlığı ve güvenliği dosyası içerisinde 07 Temmuz 2022'de Antalya Çalışma İş Kurumu İl Müdürlüğüne onaylatılmış tespit öneri defteri bulunmasına karşılık içeriğinde herhangi bir bilgi ve tespit olmadığının görüldüğü belirtildi.
Öte yandan bilirkişi ön raporunda, kaza bölgesinde bulunan kopmuş cıvatalar ve somunların fotoğraflarına da yer verildi.
